WATERBURY HOSPITAL ACUERDO CON EL PACIENTE

CONSENTIMIENTO y AUTORIZACIÓN PARA LO SIGUIENTE:

A. TRATAMIENTO:

Por medio del presente, doy mi consentimiento para ser admitido y recibir tratamiento como un paciente en el Waterbury Hospital con el propósito de recibir atención y tratamiento médico y/o someterme a procedimiento(s) de diagnóstico en esta ocasión o en las citas recurrentes dentro de los siguientes 12 meses.

  1. Entiendo que el Waterbury Hospital es un hospital docente y, como tal, los estudiantes de las profesiones médicas pueden estar involucrados en la observación y en ofrecer atención a menos que se solicite lo contrario.
  2. Soy consciente de que a todos los médicos que asisten se les da privilegios para su práctica en el Waterbury Hospital, pero los médicos no son agentes ni empleados del hospital.
  3. Entiendo que tengo el derecho de consentir o rechazar cualquier procedimiento o tratamiento terapéutico y que si lo deseo puedo discutir los riesgos, beneficios y alternativas para cada procedimiento. Entiendo que como parte de los procedimientos diagnósticos o pruebas a las que estoy consintiendo, se me puede hacer la prueba del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) o anticuerpos contra el VIH, que tal prueba es voluntaria de mi parte, y que puedo optar por no hacerme la prueba.

    Por el presente, niego mi consentimiento para la prueba del VIH en esta ocasión.
    _________________________________
    Firma del paciente o responsable (Necesario)

  4. Entiendo que Waterbury Hospital puede tomar mi fotografía para fines de identificación. Esta fotografía se considera parte del registro de salud de Waterbury Hospital y se utilizará para asegurar la identificación del paciente antes de recibir tratamiento.

B.  AUTORIZACIÓN PARA EL PAGO:

Mediante mi firma a continuación, a través del presente autorizo el pago a Waterbury Hospital de todos los beneficios del seguro y cedo mis derechos sobre los mismos a Waterbury Hospital, y por el presente autorizo la entrega de información a cualquier persona que pague, que hubiera sido identificada como la posible responsable de parte o todos los costos de mi cuidado. Acepto que Waterbury Hospital puede obtener y/o entregar información necesaria acerca de mí, incluyendo información psiquiátrica, información sobre el abuso de drogas y alcohol (protegida por el Código de Reglamentos Federales (CFR, por sus siglas en inglés) 42 Parte 2), y la información relacionada con el VIH, para ayudar a mi cuidado o tratamiento, o para facturar de manera apropiada, tanto a mí como a otros que me hubieran brindado atención médica o sean responsables del pago de todo o parte de mi factura.

Entiendo que soy personalmente responsable para con Waterbury Hospital de los montos no pagados por los beneficios del seguro, y me comprometo a pagar, en su totalidad, dentro de los treinta (30) días de la fecha de facturación, cualquier parte de la factura que se considere de mi responsabilidad, incluyendo en forma enunciativa pero no limitativa, los co−pagos y/o deducibles. Si mi cuenta no se paga, pagaré todos los gastos, incluyendo en forma enunciativa pero no limitativa honorarios de abogados y costas judiciales gastados en esfuerzos de cobranza.

Entiendo que los honorarios profesionales pueden ser cargados de forma independiente, por servicios ofrecidos por los médicos que prestan servicios profesionales en Waterbury Hospital.

  1. Por medio del presente autorizo el pago de mis beneficios de Medicare a los médicos de Waterbury Hospital y al mismo Hospital por los servicios prestados.
  2. Autorizo a Waterbury Hospital a utilizar mi cobertura de número de días de por vida Parte A de Medicare, cuando sea necesario.
  3. He recibido el mensaje de Medicare / Champus para los pacientes.

C.  AUTORIZACIÓN PARA LA DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN:

  1. Entiendo que Waterbury Hospital es una entidad cubierta bajo la Ley sobre la Responsabilidad y Transferibilidad (de Información) de los Seguros Médicos de 1996 ("HIPAA").
  2. He recibido o se me ofreció una copia del Aviso sobre las Prácticas de Privacidad de Waterbury Hospital que explica la forma en que el Hospital utiliza mi información. Entiendo que podrían aplicarse protecciones adicionales a la confidencialidad de la información psiquiátrica, sobre VIH, y, abuso de drogas y alcohol. Entiendo que la ley estatal protege la confidencialidad de los registros de salud mental y VIH, que la ley federal (42 CFR Parte 2) protege la confidencialidad de los registros sobre el abuso de alcohol y de sustancias, y que Waterbury Hospital cumplirá con los diversos requisitos para la entrega de tal información.
  3. Entiendo que el Departamento de Salud Mental y Servicios contra la Adicción de Connecticut (DMHAS, por sus siglas en inglés) provee fondos al Servicio de Pacientes Internados, al Servicio de Crisis y al Programa de Pacientes Ambulatorios Adultos de Waterbury Hospital y que una parte de mi tratamiento podría recibir el apoyo de estos fondos. En ese caso, autorizo la divulgación de información sobre el tratamiento a DMHAS para que revise la calidad y naturaleza de los servicios prestados, y para la coordinación y gestión de mi cuidado.

D. OBJETOS PERSONALES DE VALOR:

  1. Me han aconsejado no tener objetos de valor conmigo mientras sea paciente del Hospital. Entiendo que el Waterbury Hospital mantiene una caja fuerte con el fin de guardar dinero u objetos de valor.
  2. Entiendo y acepto la responsabilidad de cualquier efecto personal que yo tenga en el Hospital.
  3. Entiendo que Waterbury Hospital no se hace responsable por artículos perdidos o robados.

Certifico que me han explicado este formulario en su integridad, que lo he leído o me lo han leído, y, que entiendo su contenido y estoy de acuerdo con sus términos.