MARRËVESHJE MES SPITALIT WATERBURY DHE PACIENTIT

LEJIM dhe AUTORIZIM PER TRAJTIMIN E MËPOSHTËM:

A. TRAJTIM:

Me anë të kësaj marrëveshjeje lejoj që të pranohem/trajtohem si pacient pranë Spitalit Waterbury me qëllimin që të marr kujdes dhe trajtim mjekësor dhe/ose procedurat diagnostikuese për këtë rast ose për të gjitha takimet periodike për 12 muajt e ardhshëm:

  1. E kuptoj se Spitali Waterbury është një spital universitar dhe si i tillë, studentët e profesionit të mjekësisë mund të përfshihen në vëzhgimin dhe dhënien e kujdesit nëse nuk u kërkohet e kundërta.
  2. Jam i vetëdijshëm se të gjithë mjekëve të pranishëm u takon privilegji për t’u praktikuar në Spitalin Waterbury, por jo të gjithë mjekët janë agjentë ose të punësuar të spitalit.
  3. E kuptoj se kam të drejtën të lejoj ose të refuzoj çdo procedurë të propozuar ose trajtim mjekësor dhe se do të më shpjegohen të gjitha rreziqet, dobitë dhe alternativat për çdo procedurë. E kuptoj se si pjesë e procedurave diagnostikuese ose testeve që pranoj, mund të testohem për virusin e pamjaftueshmërisë imunitare tek njerëzit (HIV) ose për antitrupat ndaj HIV-it, dhe se ky test është vullnetar nga ana ime dhe se mund të zgjedh që të mos testohem.

❏ Nuk lejoj që të testohem për HIV këtë herë.                                                                                         

Firma e pacientit ose e palës përgjegjëse    (E detyrueshme)

E kuptoj se Spitali Waterbury mund të marrë fotografinë time për qëllime identifikimi. Kjo pamje konsiderohet si pjesë e regjistrimeve të Spitalit Waterbury dhe do të përdoret si mjet për të garantuar identifikimin pozitiv të pacientit, para se t’i jepet trajtimi.

B. AUTORIZIM PËR PAGESËN:

Duke firmosur më poshtë, unë autorizoj pagesën ndaj Spitalit Waterbury nga ana e të gjitha përfitimeve të sigurimit dhe jap menjëherë të drejtat e mia Spitalit Waterbury dhe kështu autorizoj nxjerrjen e informacionit për çdo pagues që identifikohet si përgjegjës i mundshëm për një pjesë ose për të gjithë koston e kujdesit tim. Pranoj që Spitali Waterbury mund të sigurojë dhe të nxjerrë informacionin e nevojshëm rreth meje, duke përfshirë informacion psikiatrik, informacion rreth abuzimit me drogën dhe alkoolin (mbrojtur nga 42 CFR Pjesa 2) dhe informacion lidhur me HIV-in, për të ndihmuar në kujdesin ose trajtimin tim ose për të më faturuar në mënyrë të përshtatshme, mua ose të tjerët që më kanë dhënë kujdes mjekësor ose që janë përgjegjës për pagesën e plotë ose të pjesshme të faturës sime. E kuptoj se jam personalisht përgjegjës ndaj Spitalit Waterbury për sasinë e papaguar të përfitimeve nga sigurimet dhe pranoj të paguaj, plotësisht brenda tridhjetë (30) ditëve nga data e faturimit, çdo pjesë të faturës që vlerësohet si përgjegjësia ime, duke përfshirë, por që nuk kufizohet vetëm me, çdo bashkë pagesë dhe/ose pagesa të zbritshme.  Nëse llogaria ime nuk është paguar, unë do të paguaj të gjitha kostot, duke përfshirë por që nuk kufizohet vetëm me tarifat e avokatit dhe kostot e gjykatës të shpenzuara bashkërisht.

E kuptoj se tarifat profesionale mund të më faturohen në mënyrë të pavarur për shërbime të kryera nga mjekët që sigurojnë shërbime profesionale në Spitalin Waterbury.

  1. Me anë të kësaj marrëveshjeje autorizoj pagesën e Spitalit Waterbury dhe mjekët e Spitalit Waterbury nga përfitimet e mia mjekësore Medicare për shërbimet e kryera.
  2. Autorizoj Spitalin Waterbury që të përdorë planin tim Medicare Pjesa A mbulimin ditor për gjithë jetën, kur është e nevojshme.
  3. Kam marrë Mesazhin Medicare/Champus drejtuar Pacientëve

C. AUTORIZIM PËR NXJERRJE INFORMACIONI:

  1. E kuptoj se Spitali Waterbury është një ent që mbulohet nga Akti i Transferimit dhe Llogaridhënies së Sigurimit Shëndetësor i vitit 1996 (“HIPAA”).
  2. Kam marrë, ose më është ofruar një kopje e Njoftimit të Praktikave të Privatësisë të Spitalit Waterbury ku shpjegohet se si e përdor Spitali Waterbury informacionin tim.
    E kuptoj se mbrojtjet shtesë mund të zbatohen lidhur me informacionin konfidencial rreth psikiatrisë, HIV-it dhe abuzimit me drogën dhe alkoolin. E kuptoj se Ligji i Shtetit mbron konfidencalitetin e regjistrimeve rreth shëndetit mendor dhe HIV-it, dhe se ligji federal (42 CFR Pjesa 2) mbron dhe konfidencialitetin e regjistrimeve rreth abuzimit me alkoolin dhe me substancat dhe se Spitali Waterbury do t’u përmbahet kërkesave të ndryshme për nxjerrjen e një informacioni të tillë.
  3. E kuptoj se Departamenti i Shëndetit Mendor dhe i Shërbimeve të Varësisë ndaj Drogave në Konektikat siguron fonde për Shërbimin Spitalor, Shërbimin e Krizës dhe Programin Ambulator për të Rritur të Spitalit Waterbury dhe se një pjesë e trajtimit tim mund të mbështetet nga këto fonde.  Në këtë rast, autorizoj nxjerrjen e informacionit të trajtimit për DHMAS për të rishikuar cilësinë dhe natyrën e shërbimeve të kryera dhe për koordinimin dhe menaxhimin e kujdesit ndaj meje.

D. GJËRAT PERSONALE ME VLERË:

  1. Jam paralajmëruar që të mos mbaj me vete asnjë gjë me vlerë ndërsa jam i shtruar në Spital. E kuptoj se Spitali Waterbury ka një kasafortë me qëllim që të ruajë paratë ose gjërat me vlerë.
  2. E kuptoj dhe e pranoj përgjegjësinë që kam ndaj çdo prone personale që mbaj me vete në Spital.
  3. E kuptoj se Spitali Waterbury nuk do të jetë përgjegjës për asnjë send të humbur ose të vjedhur.

Vërtetoj se ky formular më është shpjeguar plotësisht, që e kam lexuar ose ma kanë lexuar, se e kuptoj përmbajtjen dhe i pranoj kushtet e tij.

Firma e pacientit ose e përfaqësuesit ligjor ________________________

Marrëdhënia me pacientin _____________________________________